Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Torenplein
Spoed

Inschrijven

Inschrijven nieuwe patiënten

Wij zijn open voor nieuwe patiënten, die naar Vleuten of Haarzuilens zijn verhuisd of verhuizen en hier nog GEEN huisarts hebben. Voor patiënten die al een huisarts hebben in Vleuten, Vleuterweide en Haarzuilens blijven we helaas gesloten; dit om de zorg voor onze huidige patiënten kwalitatief te kunnen blijven waarborgen. U dient uw overschrijving bij uw huidige huisarts kenbaar te maken, zodat wij uw medisch dossier kunnen opvragen.

Let op! Wij hanteren het volgende postcode gebied voor nieuwe inschrijvingen: 3451 (Vleuten-Dorp), 3452 (Vleuterweide) en 3455 (Haarzuilens). Valt uw postcode buiten dit gebied, dan kunnen wij u helaas niet inschrijven in onze praktijk.

U kunt zich inschrijven met het onderstaande inschrijfformulier.

Wij hanteren een verwerkingstijd van 2 weken.

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Contactpersoon bij calamiteiten

Naam

Gegevens zorgverzekering

Apotheek

Gegevens vorige huisarts

Naam(Vereist)
Adres(Vereist)

Identiteitsbewijs

Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 68 MB.

    Overig

    Ik word om medische redenen jaarlijks opgeroepen voor de griepprik
    Bekende allergieën

    Toestemming

    Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
    De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
    Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist)
    Praktijknieuwsbrief per email elk kwartaal